Lidmaatschapsformulier

NAAM :			VOORNAAM :
SRTAAT :			HUISNUMMER :
POSTCODE :			GEMEENTE :
TEL :			FAX :
EMAIL :

Ik schrijf me in als lid:

door overschrijving van het bedrag van euros op rekening : 732-0082949-65

door het verzenden van een gekruiste cheque ter waarde van euros.

Het bedrag van de lidmaatschapsbijdrage laten we volledig over aan u, weliswaar met een minimumbedrag van 15 euro.